[서식6]

장애인일자리사업 참여신청서

						접수번호
신청분야		□ 일반형일자리
		□ 복지일자리	□ 참여형		□ 특수교육-복지 연계형
		□ 특화형일자리	■시각장애인안마사파견사업		□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
사 진		성 명		연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
		주민등록번호	(만 세)				성별	□ 남 □ 여
		주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형 및 등급		( 급)		이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
특수교육 대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자만 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ~ )
		( ~ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	~		~
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업유무		□ 취업 □ 미취업
재정지원일자리 사업 참여경험		□ 무 □ 유 (정부부처 : 기간 : 일자리내용 )
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) (사)대한안마사협회 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수)
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 복지일자리 신청자는 특수교육대상자증명서로 대체 가능)
3. 건강보험자격득실확인서
4. 자격증 사본 (해당자) 각 1부.

[서식7]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

(사)대한안마사협회는 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 고유식별번호 수집 및 이용 동의 [필수]

주민등록번호 수집 및 이용관련 법령근거 : 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

① 국가, 지방자치단체(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 자를 포함한다)또는  ｢국민연금법｣ 제24조에 따른 국민연금공단(제1호의 사무만 해당한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

6. 제13조의2에 따른 장애인일자리사업에 관한 사무 <개정 2014. 11. 4.>

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

주민등록번호

[개인정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인

・장애인일자리전산시스템 참여사항 입력 및 관리

・장애인일자리사업 후 전이지원

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

2. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・장애인일자리사업 후 전이지원

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・장애인일자리사업 만족도조사를 위한 정보제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

3. 민감정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

장애유형 및 등급(복지카드), 개인병력 등 건강정보

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여적격 여부 결정

・장애인일자리사업 후 전이지원

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공 동의 [필수]

[제공되는 개인정보 항목]

・기초생활보장법에 의한 수급여부 등 수집된 개인정보

・장애유형 및 등급 등 민감정보

・정부(행정정보공동이용망), 지자체, 관할 세무서, 국민건강보험공단 등의 전산시스템 정보

[개인정보를 제공 받는 자]

사회보장 정보시스템(범정부), 일모아시스템(고용노동부), 지방자치단체 일자리 관리시스템, 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원), 보건복지부장관(한국장애인개발원장), 지방자치단체장(특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장), 직업재활서비스기관장, 배치기관장

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・사업자등록여부, 직장건강보험 가입여부 등 참여 적격 여부 조회

・재정지원 일자리 중복참여 여부 조회

・성범죄 조회

・장애인일자리사업 참여자 관리지원(개인자격변동)

・일자리전이를 위한 직업재활서비스 기관에 취업지원 서비스 의뢰

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2015년      월       일

성    명 :	(서명)