[서식2]

효사랑 시각장애인 안마사업 참여신청서

				접수번호
성 명			연락처	[집]
				[핸드폰]
				[이메일]
주민등록번호		(만 세)		성별	□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형 및 등급		□ 장애정도가 심한 □ 장애정도가 심하지 않은	이동수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
특수교육 대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자만 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼	∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)	전산 능력	□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무	취업유무	□ 취업 □ 미취업
일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
위와 같이 효사랑 안마사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없습니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 중앙건강안마원 귀하

붙임 1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 안내(자필서명 필수)
2. 장애인등록증 사본
3. 건강보험자격득실확인서

4. 국가공인안마사 자격증

5. 장기요양등급 미판정 확인서(자필서명 필수)

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내

효사랑 안마사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・효사랑 안마사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・효사랑 안마사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주민등록번호, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준,

효사랑 안마사업 참여유형 및 기간, 보수, 기초생활보장법에 의한 수급여부 등 수집된 개인정보

・장애유형 및 등급(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력 등

민감정보

・은행계좌(통장사본), 효사랑시각장애인안마사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호,

참여조건합의서 등

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

・장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)]

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원 (범정부 사후관리 시스템)	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 등 수집된 개인정보	・사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
고용노동부 (일모아 시스템)	・재정지원 일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 등 수집된 개인정보	・사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기	고용정책기본법 제 13조 2항 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

[서식3]

장기요양등급 미판정 확인서
신청인	성 명
	주민등록번호
	주 소
본인은 효사랑 안마사업의 대상이 장기요양등급 미판정 대상자임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 장기요양등급 미판정 상태임을 확인합니다. 신청인 : (서명) 년 월 일
※ 주의 : 위 내용이 사실과 다를 경우 효사랑 안마사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다.

[서식4]

미취업 사실 확인서
신청인	성 명
	주민등록번호
	주 소
본인은 효사랑 안마사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인 : (서명) 년 월 일
※ 주의 : 위 내용이 사실과 다를 경우 효사랑 안마사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다.